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特定药品医疗费用保险金药品目录

个险适用产品列表

序号 产品名称
1 《友邦深圳专属团体24医疗保险（互联网）条款》
2 《友邦深圳专属长期团体24医疗保险（互联网）条款》

特定药品医疗费用保险金药品目录

序号 商品名 化学名 限定适应症
1 可瑞达 帕博利珠单抗注射液 限用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
2 泰圣奇 阿替利珠单抗 联合化疗用于一线治疗广泛期的小细胞肺癌。
3 欧狄沃 纳武利尤单抗 限用于：治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者；
4 迈维宁 注射用盐酸美法仑 限用于多发性骨髓瘤患者进行自体干细胞移植前高剂量治疗，或不适宜于美法仑口服制剂多发性骨髓瘤患者的姑息治疗。
5 万他维 吸入用伊洛前列素溶液 限用于治疗成人NYHA功能III级的原发性肺动脉高压患者，以改善运动能力和症状。
6 多菲戈 氯化镭[223Ra]注射液 用于治疗伴症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者。
7 今又生 重组人P53腺病毒注射液 本品与放射治疗联合可试用于现有治疗方法无效的晚期鼻咽癌的治疗。
8 多美素 盐酸多柔比星脂质体注射液 本品可用于低CD4（<200 CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）病人。本品可用作一线全身化疗药物，或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下述两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔吡星（或其他蒽环类抗生素）。
9 舒友立乐 艾美赛珠单抗注射液 本品适用于以下成人及儿童患者的常规预防治疗，以防止出血或降低出血发作的频率：存在凝血因子VIII 抑制物的A 型血友病（先天性凝血因子VIII 缺乏）；或不存在凝血因子VIII 抑制物的重度A 型血友病（先天性凝血因子VIII 缺乏，FVIII<1%）。
10 英飞凡 度伐利尤单抗注射液 不可切除的III期非小细胞肺癌（NSCLC）：限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III期 NSCLC患者的治疗。广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）：本品联合依托泊苷和卡铂或顺铂，作为ES-SCLC成人患者的一线治疗。
11 倍利妥 注射用贝林妥欧单抗 治疗成人复发或难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。
12 适加坦 富马酸吉瑞替尼片 用于治疗采用经充分验证的检测方法检测到携带FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）突变的复发性或难治性急性髓系白血病（AML）成人患者。
13 希冉择 雷莫西尤单抗 联合紫杉醇用于含氯尿嘧啶类或含铂类药物化疗期间或化疗后出现疾病进展的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者的治疗。
14 逸沃 伊匹木单抗注射液 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者。
15 誉妥 赛帕利单抗 于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤成人患者。
16 法舒克 注射用拉布立海 用于儿童白血病、淋巴瘤患者的尿酸水平控制，这些患者已经存在高尿酸血症或具有高肿瘤负荷，存在肿瘤化疗后引起肿瘤细胞溶解进而导致继发性的血浆尿酸水平升高的风险。
17 释倍灵 普乐沙福注射液 本品与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）联用，适用于非霍奇金淋巴瘤（NHL）和多发性骨髓瘤（MM）患者动员造血干细胞（HSC）进入外周血，以便于完成HSC 采集与自体移植。
18 立幸 盐酸多柔比星脂质体注射液 本品可用于低CD4(<200CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤(AIDS-KS) 病人。本品可用作一线全身化疗药物， 或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物， 也可用于不能耐受下述两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)。
19 开坦尼 卡度尼利单抗注射液 本品适用于既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者的治疗。
20 汉斯状 斯鲁利单抗注射液 *适用于不可切除或转移性微卫星高度不稳定(MSI-H)的成人晚期实体瘤患者
1、既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者;
2、既往至少二线治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的晚期胃癌患者;
3、既往至少一线治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。
*非小细胞肺癌:本品联合卡铂和白蛋白紫杉醇适用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。
*小细胞肺癌:本品联合卡铂和依托泊苷适用于广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)的一线治疗。
*食管鳞状细胞癌:本品联合含氟尿嘧啶类和铂类药物用于PD-L1阳性的不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞状细胞癌(ESCC)的一线治疗。
21 拓达维 注射用戈沙妥珠单抗 本品用于既往至少接受过2种系统治疗(其中至少1种治疗针对转移性疾病)的不可切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患者。
22 达伯坦 佩米替尼片 本品用于治疗既往至少接受过一种系统性治疗，且经检测确认存在有FGFR2融合或重排的晚期、转移性或不可手术切除的胆管癌成人患者。
23 睿妥 塞普替尼胶囊 1、本品用于转染重排(RET)基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。
2、本品适用于需要系统性治疗的晚期或转移性RET突变型甲状腺髓样癌(MTC) 成人和12岁及以上儿童患者的治疗，以及需要系统性治疗且放射性碘难治(如果放射性碘适用)的晚期或转移性RET融合阳性甲状腺癌成人和12岁及以上儿童患者的治疗。
24 壹贝双 盐酸多柔比星脂质体注射液 本品可用于低CD4(<200CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤(AIDS-KS)病人。本品可用作一线全身化疗药物或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下
述两种以上药物联合化疗的病人:长春新碱、博莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)。
25 易安达 盐酸伊立替康脂质体注射液 与5-氟尿嘧啶(5-FU)和亚叶酸(LV)联合用于接受吉西他滨治疗后进展的转移性胰腺癌患者。
26 择捷美 舒格利单抗注射液 1、本品联合培美曲塞和卡铂用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC) 患者的一线治疗。
2、本品联合紫杉醇和卡铂用于转移性鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。
3、本品用于在接受铂类药物为基础的同步或序贯放化疗后未出现疾病进展的、
不可切除、III期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。
4、本品单药用于治疗复发或难治性结外NK/T细胞淋巴瘤(R/R ENKTL) 成人患者。
5、本品联合氟尿嘧啶类和铂类化疗药物用于不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞状细胞癌(ESCC)的一线治疗。
27 麟平 布罗索尤单抗注射液 用于成人和1岁及以上儿童患者的X连锁低磷血症(XLH)。
用于成人无法根治性切除或定位的磷酸盐尿性间充质肿瘤相关的肿瘤性骨软化症 (TIO)中的FGF23相关性低磷血症。
28 维葡瑞 注射用维拉苷酶a 本品适用于1型戈谢病患者的长期酶替代治疗(ERT)。
29 迈芮倍 氯马昔巴特口服溶液 适用于在1岁及以上的Alagille综合征(ALGS)患者中治疗胆汁淤积瘙痒症。
30 里葆多 盐酸多柔比星脂质体注射液 本品可用于低CD4(<200CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤(AIDS-KS) 病人。本品可用作一线全身化疗药物， 或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下列两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星(或其他蒽环类抗生素)。
31 艾博定 克拉屈滨注射液 本品可适用于经干扰素治疗失败后活动性的伴有临床意义的贫血、中性粒细胞减少、血小板减少以及疾病相关症状的毛细胞白血病(HCL) 治疗。
32 科望 盐酸沙丙蝶呤片 科望适用于对科望治疗有反应的四氢生物喋呤（BH4）缺乏症所导致的高苯丙氨酸血症（HPA），可用于成人及4岁以上儿童
33 凯泽百 达妥昔单抗β注射液 1、达妥昔单抗β适用于治疗≥12月龄的高危神经母细胞瘤患者，这些患者既往接受过诱导化疗且至少获得部分缓解，并且随后进行过清髓性治疗和干细胞移植治疗；
2、也适用于治疗伴或不伴有残留病灶的复发性或难治性神经母细胞瘤。在治疗复发性神经母细胞瘤之前，应采取适当措施使活动性进展性疾病保持稳定。
34 普吉华 普拉替尼胶囊 1、本品用于转染重排（ RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）成人患者的治疗；
2、本品适用于需要系统性治疗的晚期或转移性RET突变型甲状腺髓样癌（MTC）成人和12岁及以上儿童患者的治疗，以及需要系统性治疗且放射性碘难治（如果放射性碘适用）的晚期或转移性RET融合阳性甲状腺癌成人和12岁及以上儿童患者的治疗。
35 优赫得 注射用德曲妥珠单抗 1、本品单药适用于治疗既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性成人乳腺癌患者；
2、本品单药适用于治疗既往在转移性疾病阶段接受过至少一种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后6个月内复发的，不可切除或转移性HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH-）成人乳腺癌患者。
36 优罗华 维泊妥珠单抗注射液 1.本品联合利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松适用于治疗既往未经治疗的弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者；
2.本品联合苯达莫司汀和利妥昔单抗适用于不适合接受造血干细胞移植的复发或难治性弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者。基于完全缓解率和缓解持续时间附条件批准复发或难治性 DLBCL 适应症。
37 善唯达/艾诺宁 注射用盐酸伊达比星 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的一线治疗

注：

1、上述药品的限定适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书为准；

2、我们保留对药品目录进行变更的权利。最新药品目录将在友邦人寿保险有限公司官网公示。