案例要旨
保险公司收到客户疾病身故理赔申请后，及时做出处理，不拖赔、不惜赔。当了解到被保险人发生的保险事故既符合条款约定的重疾责任又符合条款约定的身故责任时，主动发现、主动作为，从有利于客户角度出发，择优赔付，切实维护了消费者的依法求偿权。
案例介绍
2017年3月，王某作为投保人为自己投保了某重大疾病保险，该险种含有一类重疾、二类重疾及身故保险金责任，保额15万元。
2023年12月，王某的子女李某联系保险公司代理人，称前几日母亲已因疾病医治无效去世，现需要向保险公司申请15万元的身故保险金理赔。代理人小徐得知后安抚家属情绪，并积极协助办理理赔。
我公司理赔人员在审核索赔资料时发现，虽然王某已因病身故，符合条款中身故保险金的理赔条件，但根据王某的病史资料记载，王某因发生脑疝合并脑出血，医治无效身故，在住院检查和治疗时，被保人被确诊过脑动脉瘤并实施了手术。按照合同条款约定：若被保险人经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤并实际接受了手术或放射治疗，可按一类重疾赔付，金额为基本保险金额的20%。保险公司审核认为王某为先达到一类重疾的理赔条件、身故后也符合身故金的理赔条件，故最终赔付了3万元一类重疾理赔款外加15万元身故理赔款，合计18万元。
案例分析
诚信理赔，主动为客户寻求最优赔付方案。“诚者,天之道也；诚之者,人之道也”，诚信是保险公司基业长青的基石，任何时候都是行为的基本准则。本案例是理赔业务中保险公司认真核对出险信息，坚守职业道德底线，在依法合规的前提下，从客户角度出发，以客户为中心，积极履行合同责任，不惜赔、不拖赔，保护消费者依法求偿权的案例。
法律法规依据
原银保监会发布的《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第四章保护消费者财产安全权和依法求偿权 第三十三条规定，“保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当依照法律法规和合同约定及时作出处理，不得拖延理赔、无理拒赔。”